Actualisation de la liste des never-events (NOTE D’INFORMATION N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé)
La prévention d'évènements "qui ne devraient jamais arriver" liés à des produits de santé est une priorité pour les établissements de soins (circulaire DGOS du 14 février 2012).
L'OMéDIT de Normandie propose d'accompagner les établissements dans cette démarche, en mettant à disposition des documents et outils sur chaque thématique "Never Events".
Retrouvez le E-Learning "Bon usage des antiagrégants plaquettaires, des antivitamines K et des anticoagulants oraux directs" (mis à disposition par l'OMéDIT Bretagne - Décembre 2017).
Voici quelques outils destinés aux patients sous AVK :
- le Carnet de suivi du traitement par AVK, ayant pour but d'informer et d'accompagner le patient sur les différentes modalités de son traitement, et permettre un suivi rigoureux par les professionnels de santé.
- des Questions/Réponses (ANSM-Nov 2018), permettant au patient de mieux comprendre et appréhender son traitement par AVK.
En complément, à l'usage des professionnels de santé : AVKClic, est un outil indépendant d'aide à la décision d'adaptation des posologies d'AVK pour un objectif d'INR entre 2 et 3.
Recommandations de l'ANSM :
Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable
Renforcer l’information des professionnels de santé pour une utilisation sécurisée
Accédez aux recommandations de l'ARS Ile-de-France concernant le bon usage du chrolure de potassium injectable chez l'adulte et chez l'enfant.
Retrouvez le E-Learning "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium" (mis à disposition par l'OMéDIT Centre-Val de Loire - Février 2019).
Voici quelques affiches mis à disposition :
- Affiche "Recommandations de Bon usage du KCl injectable chez l'adulte" (OMéDIT Ile-de France - 2014)
- Affiche "Recommandations de Bon usage du KCl injectable chez l'enfant" (OMéDIT Ile-de France - 2014)
- Affiche rappelant les 4 règles pour éviter les erreurs d'administration du KCl (Afssaps)
Retrouvez le E-Learning "Prévenir les erreurs de préparation et d'administration d'un médicament en seringue électrique" (mis à disposition par l'OMéDIT Bretagne).
Retrouvez le E-Learning "Erreur d'aministration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse" (mis à disposition par l'OMéDIT Centre -Décembre 2013).
Sur le site du Vidal, cliquez ici pour accéder à la page d'informations "Méthotrexate oral : des erreurs à l'origine d'effets indésirables graves".
Suivez les dernières recommandations de l'ANSM d'Avril 2020, concernant la prévention des erreurs avec le Méthotrexate, en cliquant ici.
Retrouvez le E-Learning "Prévenir les surdosages par Méthotrexate oral" (mis à disposition par l'OMéDIT Bretagne - Octobre 2014).
Voici quelques outils mis à disposition :
- Une fiche d'information patient concernant le traitement par Méthotrexate oral (HUG - Avril 2020)
- Affiche "Méthotrexate oral" récapitulant les 7 points pour éviter les accidents (OMéDIT Aquitaine - 2012)
Retrouvez le E-Learning, "Bonnes pratiques de dispensation des anticancéreux oraux" réalisé par l'OMéDIT Centre.
Retrouvez le "Tableau des différentes insulines" réalisé par le DIAMIP en Juillet 2020.
Ainsi que la fiche "Prévenir le risque d'erreur de dose des insulines à fortes concentrations (IFC)" réalisée par l'OMéDIT Centre en Juin 2019.
Découvrez les E-Learning mis à disposition par les OMéDIT de différentes régions de France :
-"Bon usage des insulines et de leurs stylos" (OMéDIT Centre - Décembre 2014)
- "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux insulines" (OMéDIT Centre - Novembre 2014)
- "Ajuster les doses d'insuline rapide et lente : comment faire ?" (OMéDIT Bretagne - Avril 2019)
- "Ajuster l'insuline rapide : pour aller plus loin" (OMéDIT Bretagne - Mars 2016)
- "Ajuster les doses d'insuline mix et semi-lente" (OMéDIT Bretagne - Août 2016)
- "Ajuster les doses d'insuline lors de nutrition artificielle" (OMéDIT Bretagne - Août 2016)
Visualisez la vidéo "Bon usage des stylos à insuline" à destination du personnel infirmier dans les établissements de soins (mis à disposition par l'OMéDIT Bretagne).
En complément sur le site de l'ANSM, se trouve le dossier thématique diabète qui propose des informations et des recommandations d’utilisation sur les dispositifs impliqués dans la prise en charge du diabète.
Accédez au dossier thématique sur les gaz à usage médical de l'ANSM, qui apporte un certain nombre d’informations, notamment sur les erreurs d’identification des bouteilles de gaz.
Explorez la page "Gaz médicaux" de l'OMéDIT Pays de la Loire, en cliquant ici.
L'ANSM a publié en Juillet 2012, une mise au point "Risques et précautions d'emploi liés à l'utilisation des gaz à usage médical".
Découvrez le E-Learning "Prévenir les risques liés à l'utilisation des bouteilles de gaz à usage médical" mis à disposition par l'OMéDIT Bretagne en mai 2016.
Visualisez la vidéo d'information pratique "Monter et démonter un monodétendeur sur une bouteille de gaz" réalisée par l'OMéDIT Bretagne.
Ainsi que la vidéo "Erreur d'administration d'un gaz médical : trouver les erreurs !" et sa version corrigée, réalisées en partenariat avec le CHU de Rouen.
Voici quelques outils mis à disposition :
- Plaquette info "Bouteilles de gaz à usage médical : consignes de sécurité" (OMéDIT Bretagne - Mai 2016)
- Fiche "Changement de couleur des bouteilles de gaz" (ANSM)
- Fiche récap "Oxygénothérapie" (OMéDIT Pays de la Loire - 2017)
- Fiche récap "Oxygénothérapie chez la personne agée" (OMéDIT Pays de la Loire - 2017)
Retrouvez quelques documents pratiques mis à disposition :
- "Vigilance concernant l'utilisation des dispositifs d'administration : pousse-seringue électrique et pompe" (OMéDIT Grand-Est 2019)
- Le "B.A-BA de la PCA" (OMéDIT Centre - Juin 2019)
- La "Préconisation d'étiquetage des pousses seringues électrique" (OMéDIT Grand-Est)
Découvrez les E-Learning :
- "Calculs des doses des formes injectables : fondamentaux et approfondissements" (mis à disposition par OMéDIT Centre)
- "Perfusion selon la règle des 5 B" (mis à disposition par l'OMéDIT Centre)
- Bonnes pratiques de perfusion "Bon usage du perfuseur par gravité" (mis à disposition par l'OMéDIT Centre)
- Bonnes pratiques de perfusion : module "La précision du débit de perfusion" (mis à disposition par l'OMéDIT Centre)
Consultez sur le site de l'ANSM, le point d'information sur le risque de confusion entre dosettes et téléchargez l'affiche "Une dosette peut en cacher une autre".
Retrouvez un document d'information pour attirer l'attention des jeunes parents sur les risques liés à l'utilisation des dosettes lors des soins aux bébés, en cliquant ici. (mis à disposition par l'OMéDIT Centre 2014)
Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse
Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d'insuffisance rénale ou hépatique
► Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie : Cet outil est libre de droits et peut être téléchargé et imprimé. Vous pouvez également effectuer une demande d'impression (gratuit) en envoyant un mail à l'adresse : OMéDIT
► Outil du centre Henri Becquerel
► Pour le lien vers les e-learning concernant les never events, cliquer ici.
Lien vers la page dédiée sur le site de l'ANSM
Le chlorure de potassium (KCl) injectable est indiqué dans le traitement des hypokaliémies, des déséquilibres électrolytiques et permet l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.
Plusieurs cas d’erreurs médicamenteuses ont été signalés lors de l’utilisation de KCl, qui ont pu avoir des conséquences graves pour les patients.