Menu

Never events

Les évènements "qui ne devraient jamais arriver"

Actualisation de la liste des never-events (NOTE D’INFORMATION N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé)

La prévention d'évènements "qui ne devraient jamais arriver" liés à des produits de santé est une priorité pour les établissements de soins (circulaire DGOS du 14 février 2012).

L'OMéDIT de Normandie propose d'accompagner les établissements dans cette démarche, en mettant à disposition des documents et outils sur chaque thématique "Never Events".

Lien vers le site de l'ANSM

Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie : Cet outil est libre de droits et peut être téléchargé et imprimé. Vous pouvez également effectuer une demande d'impression (gratuit) en envoyant un mail à l'adresse : OMéDIT

Outil du centre Henri Becquerel

► Pour le lien vers les e-learning concernant les never events, cliquer ici.

Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable

ANSM

Lien vers la page dédiée sur le site de l'ANSM

Le chlorure de potassium (KCl) injectable est indiqué dans le traitement des hypokaliémies, des déséquilibres électrolytiques et permet l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.

Plusieurs cas d’erreurs médicamenteuses ont été signalés lors de l’utilisation de KCl, qui ont pu avoir des conséquences graves pour les patients.

  • Quels sont les risques d’une mauvaise utilisation du KCl injectable ?
  • Quels sont les bons réflexes pour éviter les erreurs avec le KCl injectable ?