Fiches de retours d'expérience sur les erreurs médicamenteuses déclarées en région

RETEX - Erreurs médicamenteuses

Fiches et module d'animation de séance

Retrouvez ci-dessous les supports "animateur et apprenant" permettant d’animer une séance interactive autour de l’analyse d’un évènement, détaillant des éléments bibliographiques sur les principaux facteurs contributifs, les principales mesures barrières, un quizz, les outils nationaux et régionaux disponibles pour éviter que cet évènement se reproduise...

Le groupe de travail a souhaité réaliser des supports d'animation courte (10/15 minutes) par l'intermédiaire de fiches pédagogiques de RETEX sur des erreurs fréquentes et potentiellement graves.

Le module d'animation en ligne reprend l'ensemble des fiches RETEX et peut également être utilisé pour animer une séance.

Retrouvez :

• les fiches RETEX sur les erreurs fréquentes et le guide d'animation des "Quick séances RETEX"
• les modules d'animation en ligne (nouveauté du 06/2023)
• REPLAY webinaire N°3 : Comment animer une séance de retour d’expérience sur les erreurs médicamenteuses (nouveauté du 02/02/2024)

Module "Secteur sanitaire"

Module "Secteur médico-social"

Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)"  : Fiche animateur

Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche animateur

PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine"  : Fiche animateur

Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages"  : Fiche animateur

Administration d’amoxicilline chez une patiente allergique : Fiche animateur

Omission de traitement par apixaban (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours, par l’IDE : Fiche animateur

Erreur de dose d'insuline par une utilisation du mauvais dispositif d'administration : Fiche animateur

Préparation d'un pilulier avec un anticancéreux oral en hospitalisation à domicile : Fiche animateur

Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène : Fiche animateur

Insuffisance rénale aigüe chez un patient insuffisant rénal chronique suite à une administration d’antibiotiques : Fiche animateur

Administration d'un flacon de vaccin Comirnaty® (vaccin COVID-19) périmé à 7 patients: Fiche animateur

Administration de Lovenox® 15 000 UI au lieu de Lovenox® 10 000 UI : fiche animateur

Inversion de piluliers pour deux résidentes d’EHPAD ayant le même nom : Fiche animateur

Erreur de traçabilité sanitaire d'un DMI: Fiche animateur

Administration de formes galéniques non adaptées au broyage : fiche animateur 

Erreur de surveillance intrathecale : Fiche animateur 

Erreur de gélule en auto administration : Fiche animateur

Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d‘ EHPAD : Fiche animateur 

Absence de relais d'un traitement anticoagulant à dose curative en post-chirurgie : Fiche animateur 

Retard de prise en charge en HAD pour l’administration d’une antibiothérapie : Fiche animateur 

Rupture d'antibiotique en ville : Fiche animateur 

Erreur de posologie au domicile : Fiche animateur 

Absence d'arrêt d'un anticoagulant oral en pré-chirurgie : Fiche animateur 

Non traçabilité d'un refus de prise : Fiche animateur

Absence de dosage d’amikacine à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë : Fiche animateur 

Erreur d’identité sur ordonnance d’entrée/urgences : Fiche animateur 

Erreur de dosage lors de la préparation d'une solution buvable : Fiche animateur 

Erreur de prescription de sortie : Fiche animateur 

Absence de dosage uracilémie : Fiche animateur 

Chute suite à de l'automédication en ESSMS : Fiche animateur (nouveauté du 11/03/2024)

Surdosage lors de l'aide à la prise : Fiche animateur (nouveauté du 01/07/2024)

Erreur de modification d'un pilulier préparé par un IDE au sein d'un ESSMS : Fiche animateur (nouveauté du 01/07/2024)

Hyperglycémie suite à une erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale
(NP) Pediaven® en néonatalogie : Fiche animateur (nouveauté du 17/07/2024)

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit : Fiche animateur (nouveauté du 17/07/2024)

Erreur d'administration médicamenteuse lors de l'étape de décurarisation au bloc opératoire : Fiche animateur (nouveauté du 08/10/2024)

Surdosage suite à une rupture : Fiche animateur (nouveauté du 15/10/2024)

Rupture de la prise en charge médicamenteuse de la douleur : Fiche animateur (nouveauté du 15/10/2024)

Surdosage en colchicine : fiche animateur (nouveauté du 19/11/2024)

Fer injectable "Confusion Ferinject® (Carboxymaltose ferrique) et Venofer® (Complexe hydroxyde ferrique-saccharose)"  : Fiche apprenant

Méthotrexate " Méthotrexate destiné à être utilisé une fois par semaine, administré quotidiennement" : Fiche apprenant

PCA "Erreur de de débit par erreur de programmation d'une pompe PCA de morphine"  : Fiche apprenant

Oxynorm "Surdosage en Oxynorm injectable par confusion entre plusieurs dosages"  : Fiche apprenant

Administration d’amoxicilline chez une patiente allergique : Fiche apprenant

Omission de traitement par apixaban (Eliquis®) chez une résidente en EHPAD, par oubli de sa préparation lors de la réalisation du pilulier pour 7 jours, par l’IDE : Fiche apprenant

Erreur de dose d'insuline par une utilisation du mauvais dispositif d'administration : Fiche apprenant

Préparation d'un pilulier avec un anticancéreux oral en hospitalisation à domicile : Fiche apprenant

Administration de Kalinox® (mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène) à la place d’oxygène : Fiche apprenant

Insuffisance rénale aigüe chez un patient insuffisant rénal chronique suite à une administration d’antibiotiques : Fiche apprenant

Administration d'un flacon de vaccin Comirnaty® (vaccin COVID-19) périmé à 7 patients: Fiche apprenant

Administration de Lovenox® 15 000 UI au lieu de Lovenox® 10 000 UI : fiche apprenant

Inversion de piluliers pour deux résidentes d’EHPAD ayant le même nom : Fiche apprenant

Erreur de traçabilité sanitaire d'un DMI: Fiche apprenant 

Administration de formes galéniques non adaptées au broyage : fiche apprenant 

Erreur de surveillance intrathecale : Fiche apprenant 

Erreur de gélule en auto administration : Fiche apprenant 

Erreur lors de l’aide à la prise chez un résident d‘ EHPAD : Fiche apprenant 

Absence de relais d'un traitement anticoagulant à dose curative en post-chirurgie : Fiche apprenant 

Retard de prise en charge en HAD pour l’administration d’une antibiothérapie : Fiche apprenant 

Rupture d'antibiotique en ville : Fiche apprenant 

Erreur de posologie au domicile : Fiche apprenant 

Absence d'arrêt d'un anticoagulant oral en pré-chirurgie : Fiche apprenant 

Non traçabilité d'un refus de prise : Fiche apprenant 

Absence de dosage d’amikacine à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë : Fiche apprenant 

Erreur d’identité sur ordonnance d’entrée/urgences : Fiche apprenant 

Erreur de dosage lors de la préparation d'une solution buvable : Fiche apprenant 

Erreur de prescription de sortie : Fiche apprenant (nouveauté du 08/01/24)

Absence de dosage uracilémie : Fiche apprenant (nouveauté du 08/01/24)

Chute suite à de l'automédication en ESSMS : Fiche apprenant (nouveauté du 11/03/2023)

Surdosage lors de l'aide à la prise : Fiche apprenant (nouveauté du 01/07/2024)

Erreur de modification d'un pilulier préparé par un IDE au sein d'un ESSMS : Fiche animateur (nouveauté du 01/07/2024)

Hyperglycémie suite à une erreur de préparation d’une poche de nutrition parentérale
(NP) Pediaven® en néonatalogie : Fiche apprenant (nouveauté du 17/07/2024)

Surdosage en apomorphine suite à une erreur de débit : Fiche apprenant (nouveauté du 17/07/2024)

Erreur d'administration médicamenteuse lors de l'étape de décurarisation au bloc opératoire : Fiche apprenant (nouveauté du 08/10/2024)

Surdosage suite à une rupture : Fiche apprenant (nouveauté du 15/10/2024)

Rupture de la prise en charge médicamenteuse de la douleur : Fiche apprenant (nouveauté du 15/10/2024)

Surdosage en colchicine : fiche apprenant (nouveauté du 19/11/2024)